Se toiseksi yleisin syöpä – löytyy myöhemmin, uusiutuu hitaammin

Helsinkiläinen Margareta kävi vuonna 2020 seulontamammografiassa viimeistä kertaa, 69 vuoden yläikäraja oli tulossa täyteen seuraavana vuonna. Kun tuli kutsu uusintakuvaukseen, se jäi melkein avaamatta työkiireiden takia (kyllä, hän työskenteli edelleen kielenkääntäjänä).

Viime tingassa Margareta kuitenkin avasi kirjeen ja ehti vielä kuvaukseen. Siellä hän kuuli heti, että kyseessä on todennäköisesti syöpä. ”Minut tutkinut lääkäri myönsi, ettei itse ollut nähnyt ensimmäisissä kuvissa mitään poikkeavaa, mutta toinen lääkäri sanoi, että tuossa voisi olla jotakin. Kasvain oli 8-9 millimetrin kokoinen eli hirveän pieni. Olen ikuisesti kiitollinen tälle toiselle radiologille”, sanoo Margareta.

Miksi kasvain melkein luiskahti ohi seulontamammografiassa? Tämä selittyy sillä, että kyseessä oli lobulaarinen syöpä. Se on duktaalisen syövän jälkeen toiseksi yleisin rintasyöpätyyppi, joka löytyy noin 15 prosentilla rintasyöpäpotilaista. Se on lähtöisin rinnan rauhassoluista ja kasvaa nauhamaisina juosteina. Siksi se näkyy huonommin mammografiassa eikä välttämättä myöskään tunnu käteen pattina.

”Lobulaarinen rintasyöpä kasvaa diffuusisti ilman ympäröivää sidekudosta. Se muistuttaa normaalia rintarauhaskudosta ja siksi sitä on vaikea löytää pienikokoisena”, kuvaa erikoislääkäri Minna Tanner Taysin syövänhoidon vastuualueelta.

Yleensä jos alustava diagnoosi paksuneulanäytteestä vaikuttaa lobulaariselta syövältä, potilaalle tehdään magneettikuvaus ennen leikkausta. Magneettikuvassa tämä syöpätyyppi näkyy tarkemmin, mutta sataprosenttisen varma kuvaustapa sekään ei ole.
Margaretakin kävi lisätutkimuksissa, joiden tulokset vastasivat aiempia tutkimustuloksia. Hän selvisi syövästään osapoistolla, sädehoidolla ja hormonaalisella liitännäishoidolla, koska kasvain oli niin pieni ja hormonipositiivinen. ”Sairastuminen oli shokki ja muistan alkuvaiheen huonosti. Minulla ei ole mitään mielikuvaa, että siinä vaiheessa olisi puhuttu lobulaarisesta syövästä. Vasta kun näin termin patologin lausunnossa, aloin ottaa asiasta selvää”, Margareta kertoo.

Löytynyt uusia alatyyppejä

Suomessa lobulaariseen syöpään on tähän asti kiinnitetty hyvin vähän erityishuomiota. Tämän syöpätyypin hoidon ovat ratkaisseet kasvaimen muut ominaisuudet, kuten koko, imunsolmukelevinneisyys ja ärhäkkyys. Viime vuosina lobulaarisesta syövästä on kuitenkin kertynyt uutta tietoa, kertoo Minna Tanner.

”Nykyään tunnistetaan lobulaarisesta syövästä useita eri alatyyppejä klassisen lobulaarisen tyypin lisäksi. Klassinen tyyppi vastaa duktaalista gradus 1 syöpää, se on hidaskasvuinen ja hormonipositiivinen. Näissä uusiutumisen riski on pieni, mutta se voi toteutua hyvin myöhään, jopa yli kymmenen vuoden kuluttua.”

Äskettäin tunnistettuja harvinaisempia lobulaarisia syöpätyyppejä ovat alveolaarinen, solidi eli kiinteä, tubulolobulaarinen ja pleomorfinen, joka on aggressiivisin alatyyppi. Nämä voivat olla myös HER2-positiivisia, HER2 low-tyyppisiä tai joskus myös kolmoisnegatiivisia. Lisäksi on olemassa sekatyyppi, jossa on sekä lobulaarista että duktaalista rintasyöpää. ”Lobulaariset alatyypit selviävät normaalissa patologisessa tutkimuksessa ilman kasvaimen geeniprofilointia. Pleomorfisuus on yleensä mainittu patologin lausunnossa”, sanoo Tanner.

Lobulaarisen syövän kasvutapa johtuu siitä, että kasvainsoluista puuttuu soluja toisiinsa sitovaa e-kadheriini-proteiinia. Syöpädiagnoosin voikin varmistaa e-kadheriinivärjäyksen avulla.

Gradus eli erilaistumisaste ei lobulaarisessa syövässä ole Tannerin mukaan niin selkeä ennustetekijä kuin duktaalisessa syövässä. Gradus 1 ei siis lobulaarisessa aina tarkoita pienempää uusimisriskiä ja gradus 3 suurta.

Klassinen lobulaarinen syöpä reagoi yleensä hyvin hormonaaliseen hoitoon, mutta solunsalpaajat tuottavat Tannerin mukaan vain minimaalisesti hyötyä. Myös neoadjuvanttihoidossa eli ennen leikkausta annettuina solunsalpaajat tehoavat heikosti. Nykyisin varmistetaan usein solunsalpaajahoidon hyöty OncotypeDX-geenitestillä, ja tämäkin auttaa välttämään turhaa hoitoa sivuvaikutuksineen. ”Oncotype-testiä voi käyttää vaihdevuodet ohittaneilla potilailla, jos kainalo on puhdas tai korkeintaan kolmessa imusolmukkeessa on syöpää”, Tanner täsmentää.

Jos lobulaarinen syöpä on HER2-positiivinen, nämä täsmälääkkeet tehoavat Tannerin mukaan yhtä hyvin kuin vastaavassa duktaalisessa syövässä.

Kasvaimet löytyvät isompina

Vaikka useimmat lobulaariset syövät ovat siis ominaisuuksiltaan rauhallisia, vastakkaiseen suuntaan vaikuttaa syöpätyypin huono erottuvuus: kasvaimet ovat usein löydettäessä kooltaan jo isompia ja kainalolevinneisyyttäkin voi olla. Tämä levinneisyys taas puolestaan lisää uusiutumisriskiä.

Yleinen käsitys on, että lobulaarinen syöpä leviää usein paikallisesti toiseen rintaan. Tannerin mukaan tutkimusnäyttö tästä ei ole yksiselitteistä vaan riippuu siitä, millaisia potilasaineistoja on tutkittu. ”Jos lobulaarinen syöpä tai sen esiaste on laaja, rintasyövän ilmaantumisen riski toiseenkin rintaan on lähes kuusinkertainen verrattuna väestöön, joka ei ole sairastanut rintasyöpää. Tämä nousee jo samalle tasolle BRCA-geenivirheen aiheuttaman riskin kanssa. Silloin harkitaan tilanteesta riippuen ennaltaehkäisevää kirurgiaa”, Tanner sanoo.

Tannerin mukaan lobulaarisessa syövässä voi olla myös perusteltua harkita pidempää kymmenen vuoden hormonaalista liitännäishoitoa. Tässä otetaan huomioon syöpätyypin taipumus uusia pitkän ajan jälkeen, vaikka uusiutuminen onkin harvinaista.

Margaretan liitännäishoitona toimii aromataasinestäjä letrotsotsoli viiden vuoden ajan.
”Olen itse miettinyt, että pyytäisin letrotsolin jatkoa vielä viiden vuoden jälkeen juuri sen takia, että lobulaarinen voi uusiutua vasta 10-20 vuoden päästä. Tosin täytän tänä vuonna jo 72”, hän pohtii.

Levinneen lobulaarisen syövän hoidossa nähdään samoja edistysaskeleita kuin levinneen rintasyövän hoidossa yleensäkin: kehitetään yhä enemmän täsmälääkkeitä, jotka kohdistuvat kasvaimen mutaatioihin. ”Levinneeseen HER2low-syöpään on oma täsmälääke, trastutsumabi-derukstekaani Enhertu. PIK3-kinaasin mutaatiota voi esiintyä myös lobulaarisessa syövässä, siihenkin on omia täsmälääkkeitä. Lisäksi siklibilääkkeet yhdessä hormonaalisen lääkkeen kanssa tehoavat myös lobulaariseen rintasyöpään hyvin”, kertoo Tanner.

Nuori potilas, enemmän riskiä

Pihla oli 39-vuotias, kun hän viime vuonna havaitsi jotakin outoa oikeassa rinnassaan. YTHS:n lääkäri ”vähän ehkä vähätteli” tilannetta, mutta antoi lähetteen lisätutkimuksiin Terveystaloon. Lääkärin asenteen takia Pihla viivytteli tutkimuksia pari viikkoa ja lähti vasta kun ystävä patisti. ”Mammografiasta hoitaja lähti vauhdilla toiseen huoneeseen, lääkäri teki ultraäänitutkimuksen ja kertoi oikeastaan heti, että kyseessä on syöpä”, Pihla kertoo.

Kasvain oli jo löydettäessä iso, paksuneulanäytteen mukaan lobulaarinen sekä sataprosenttisen hormonipositiivinen. Hoito HUSissa käynnistyi nopeasti ja magneettikuva vahvisti kasvaimen mitoiksi 8 x 6 x 4,5 senttiä.

Pihlalle suositeltiin vahvasti neoadjuvanttihoitoa ja esitettiin, että hän voisi hoidon jälkeen selvitä osapoistolla. Solunsalpaajahoito tuotti paljon ikäviä sivuoireita, mutta tehosi hyvin kasvaimeen ja siitä jäi jäljelle vain arpikudosta.

Tässä vaiheessa Pihla oli kuitenkin jo perehtynyt lobulaariseen syöpään ja tiesi, että se leviää herkästi toiseen rintaan. Hänen vasemmassa rinnassaan oli mastopatiaa ja hän pelkäsi, että leviäminen jää seurannassa huomaamatta. ”Olen nuori ja arvostan rintojen symmetriaa. Kun minulle sanottiin, että rinta ehkä joudutaan poistamaan ja nänni ainakin lähtee, aloin puhua litteästä rintamasta eli ehdotin molempien rintojen poistoa mahdollisimman siististi.”

Kirurgi ei kuitenkaan tähän suostunut, vaan kompromissina Pihlalta poistettiin molemmista rinnoista rintarauhaset, rintakudos ja nännit. Lopputulos on kaksi ankkurinmuotoista arpea – ei erityisen kaunista.

Lobulaarinen syöpä oli sittenkin onnistunut väistämään kuvantamista: vaikka kuvissa ei ollut näkynyt muutoksia imusolmukkeissa, leikkauksen yhteydessä poistetusta vartijaimusolmukkeesta löytyi etäpesäke ja Pihlalta poistettiin kaikki kainalon imusolmukkeet.

”Hiekanjyviä kudoksen seassa”

Tanner huomauttaa, että lobulaarisessa syövässä imusolmukkeen etäpesäke ei välttämättä tarkoita yhtä raskasta tautitaakkaa kuin kuvauksessa erottuva etäpesäke: ”Imusolmuke saattaa näyttää siltä kuin kudoksen sekaan olisi heitetty hiekanjyviä.”
Tämän takia ei myöskään ole vuorenvarmaa kuvantamismenetelmää lobulaarisen syövän havaitsemiseen.

Pihlan tapauksessa osoittautui lisäksi, että ensimmäisessä leikkauksessa marginaalit eivät olleet riittävät. Niinpä tarvittiin vielä uusintaleikkaus. ”Kirurgi oli minulle aluksi tosi mukava, mutta kun aloin puhua litteästä rintamasta, suhtautuminen muuttui. Ensimmäisen leikkauksen jälkeen hänellä oli minulle vastaanotolla vain kolme minuuttia aikaa. Hän kertoi että marginaalit eivät olleet riittävät, syöpä todennäköisesti uusii ja tulossa on uusi leikkaus.”

Kahden leikkauksen jälkeen Pihla kärsii nyt lymfaturvotuksesta, käyttää tukihihaa ja odottaa rintojen korjausleikkausta. ”Olen tapahtumatuottaja, aiemmassa elämässäni tein myös juontokeikkoja, olin esillä ja työ oli ulkonäkökeskeistä. Olen kysellyt rintojen rekonstruktioleikkausta, mutta joudun ilmeisesti odottamaan ainakin kaksi vuotta. En ole saanut selkeää vastausta miksi.”

Pihla kokee, että hänelle ei ole puhuttu sairaudestaan kovin suoraan eikä myöskään kerrottu lobulaarisen syövän erityispiirteitä. Nuoren henkilön iso kasvain on juuri sellainen, johon liittyy korkeampi uusimisriski. Pihlan lääkitykseen kuuluu myös abemasiklibi Verzenios. Lääke on melko uusi tulokas hormonipositiivisen syövän liitännäishoidossa ja tehostaa hormonaalisen hoidon vaikutusta. ”Olen käsittänyt että minun tapauksessani syövällä on noin 15 prosentin uusiutumisriski. Vaikka on ollut liitännäisoireita ja jonkin verran traumatisoivia asioita matkalla, koen nyt olevani suht selvillä vesillä ja rauhallisella mielellä.”

Tietoa ja tukea maailmalta

Pihla  oli jo ennen sairastumistaan aktiivinen somessa, joten hänelle oli luontevaa jakaa siellä myös kokemuksiaan hoitopolusta. Somessa hän sekä antaa vertaistukea että saa sitä itse, myös kansainvälisesti. ”Olen löytänyt ympäri maailman paljon ihmisiä, joilla on myös lobulaarinen syöpä. Heidän kanssaan olen käynyt keskusteluja siitä, millaisia hoitoja olemme saaneet.”

Myös Margareta on löytänyt ulkomailta sekä lobulaariseen syöpään erikoistuneita yhteenliittymiä että potilaiden vertaistukiryhmiä. Näitä ovat esimerkiksi amerikkalainen Lobular Breast Cancer Alliance sekä saksalainen ja norjalainen Facebook-ryhmä. Lobulaariseen syöpään keskittyvää rekisteritutkimusta on meneillään esimerkiksi berliiniläisessä Charité-sairaalassa. Brittiläinen ROLO-tutkimus selvittää keuhkosyöpälääke crizonitibin soveltuvuutta levinneen lobulaarisen syövän hoitoon.

Maailmalla lobulaarisen syövän järjestöt kampanjoivat tarkemman kuvantamisseurannan puolesta, mutta toive ei tiettävästi ole toteutunut missään ainakaan julkisesti kustannetun terveydenhuollon puolella. Erikoislääkäri Minna Tanner huomauttaa, että magneettikuvaus tai muukaan kuvantamismenetelmä ei vuorenvarmasti havaitse lobulaarista syöpää.

Pihlan yksivuotisseuranta on vasta edessä. Siihen kuuluu myös koko vartalon tt-kuvaus, mutta tämä liittyy abemasiklibihoitoon eikä lobulaariseen syöpään.
Margareta on käynyt nyt kolmessa vuosiseurannassa, joihin on kuulunut vain mammografia. ”HUSissa radiologi päättää, tuleeko mammografian lisäksi ultraäänitutkimus, minulle sitä ei ole tullut. Olen käynyt ultrassa omalla kustannuksellani ja aion käydä magneettikuvassa. Vaikka se maksaa, se on kuitenkin aika halpa apu verrattuna siihen että syöpä jää havaitsematta.”

Lisätietoa lobulaarisesta rintasyövästä:

Lobular Breast Cancer Alliance (USA) https://lobularbreastcancer.org/
European Lobular Breast Cancer Consortium https://elbcc.org/
Ruotsalainen Ulrik Narben väitöskirja Prognostic Factors and Metastatic Routes in Lobular Breast Cancer. Same Same but Different: lucris.lub.lu.se/ws/portalfiles/portal/86533602/Ulrik_Narbe_web.pdf