Tulva ihon alla – mikä neuvoksi?
Lymfaturvotus on rintasyövän epämukava seuralainen, joka vaatii huomiota, hoitoa ja syvää ymmärrystä. Kenenkään ei pitäisi joutua perustelemaan lääkärille, miksi lymfedeeman huolellinen hoito on tavattoman tärkeää. Kyse on kuitenkin vähätellystä ja alihoidetusta ongelmasta, jonka hoitoa vaikeuttavat entisestään maksusitoumuskoukerot ja hihauskoon hurahtaneet valkotakkiset. Ota faktat haltuun itse – ja pidä puolesi.
Se alkoi vaivihkaa. Aluksi se oli vain epämääräistä kuhinaa – kuin pienten öttiäisten, muurahaisten tai termiittien pesä jossain kyynärtaipeen tienoilla. Ne kulkivat pitkin käsivartta sormenpäihin asti ja tuntuivat rakentavan jotakin. Vähitellen rakennelma alkoi kohota. Koska sitä ei nähnyt silmällä, saattoi helposti tulla ajatelleeksi, että ehkä se oli vain mielikuvitusta, turhaa aavistelua. Vihkisormuskin veti vatsaa sisään epämukavan ahtaaksi käyneessä sormessa ja yritti teeskennellä, että se voisi luiskahtaa vapaaksi milloin haluaisi. Mutta sitten se löysi itsensä yhä useammin hylättynä yöpöydältä. Ei auttanut, vaikka kuinka venytteli ja pumppasi käsiä nyrkkiin. Sormet tuntuivat nakkipaketilta. Oliko sormenpäissäkin muka joskus ollut ryppyjä ja poimuja? Sitten tuli ärsyttävä kipu, joka asettui niveliin. Hauiksesta alkoi kasvaa pohje.
Sitä on vaikeaa kuvailla, ennen kuin sen on kokenut. Mutta ne, jotka ovat tulleet lymfaturvotuksen kanssa tutuiksi, ovat kertoneet, että se voi tuntua muun muassa tällaiselta.
Verisuonten tehtävä on selviö, mutta imusuonet ovat vieras kummajainen. Imusuoniston arkisin ja tutuin alue ovat imusolmukkeet – ne flunssan yhteydessä leuan alle ilmaantuvat turpeat patit. Rintasyövän yhteydessä hiljaisuudessa työtään hoitaneesta imusuonistosta tulee yhtäkkiä päivän puheenaihe. Kainalon imusolmukkeet saavat enemmän huomiota kuin koskaan siihenastisen elämänsä aikana. Ja leikkauksen ja hoitojen jälkeen tutuiksi tulevat solmukkeiden lisäksi myös imusuonet – nimittäin ne, jotka ottivat osumaa. Ihon alla alkaa tulvia. Ja näin käy noin joka neljännelle.
Kehon toinen suonisto
Imunestejärjestelmää sanotaan joskus kehon viemäröintijärjestelmäksi, joskus kehon terveyspoliisiksi. Sitä on sanottu kuljetusjärjestelmäksi, varaventtiiliksi. Se on kaikkea sitä – osa puolustusjärjestelmää ja nestetasapainon ylläpitäjä.
Imusuonisto löydettiin jo 1600-luvulla, mutta sen fysiologiaa ja sen merkitystä alettiin ymmärtää vasta sata vuotta sitten. Imusuonia on lähes kaikissa kehon kudoksissa – ainoastaan ihon kaikkein pinnallisimmissa kerroksissa, perifeeristen hermojen sisällä, luissa ja keskushermostossa on ainoastaan alkeellisia lymfaattisia suonia, jotka kuitenkin johtavat imusuoniin. Imusuonet eivät ole kiertojärjestelmä kuten verenkiertoelimistö, vaan suonet alkavat kudoksista umpinaisina hiuksenohuina haaroina ja yhtyvät suuremmiksi imusuoniksi.
Imusuonet kerääntyvät alaruumiista ja yläruumiin vasemmalta puolelta rintatieyheeseen. Rintatiehyt kulkee rintanikamien etupuolella ja laskee kaula- ja solislaskimoiden yhtymäkohtaan. Oikeasta käsivarresta, osasta rintakehää ja pään oikealta puolelta imuneste puolestaan kerääntyy oikeaan imunestetiehyeeseen. Imusuonet toimivat myös kerroksittain: ihosta ja ihonalaiskudoksesta huolehtiva pinnallinen imunestekierto johdattaa imunesteen syvempiin imusuoniin ja sitä kautta kainaloiden tai nivusten imusolmukkeisiin.
Imusuonistossa ei ole samanlaista pumppua kuin verenkierrossa. Se on alipaineistettu systeemi, joka perustuu paineenvaihteluun ja luustolihasten liikkeisiin raajoissa. Isompien imusuonten ympärillä on sileää lihaskudosta, joka tuottaa hiukan samanlaista aaltoliikettä kuin suolisto ja pumppaa lymfanestettä kohti verenkiertoa.
Mitä imusuonissa sitten tapahtuu? Ensinnäkin ne ovat tiiviissä yhteydessä verisuonien kanssa. Imusuonet kulkevat verisuonien kanssa rinnakkain, ja verisuonista suodattuu kudoksiin valkuaispitoista imunestettä eli lymfaa – jota myös kudosnesteeksi sanotaan. Imusuonet keräävät nesteen ja vievät ne imusolmukkeisiin. Imusolmukkeet ovat immuunipuolustuksen rajavalvonta-asemia, jotka etsivät imunesteestä mikrobiperäisiä antigeenejä ja toksiineja. Kun kehossa on tunkeilija, imusolmukkeen immuunipuolustus aktivoituu, ja imusuonet alkavat kuljettaa lymfosyytteja verenkiertoon. Ylimääräinen kudosneste palaa lopulta laskimoverenkiertoon isojen imunestetiehyeiden kautta.
Valitettavasti myös syöpäsolut osaavat hyödyntää imunestejärjestelmää. Melanooma, monet gynekologiset syövät ja rintasyöpä leviävät imuteiden kautta. Rintasyövässä, joka lähettää etäpesäkkeitä kainalon imusolmukkeisiin, hoitona käytettävä kainaloevakuaatio altistaa yläraajan lymfaturvotukselle.
Kun putkisto menee rikki
Maailmanlaajuisesti yleisin syy imunestekierron häiriölle on pehmytkudosinfektio. Pehmykudoksessa oleva tulehdustila hajottaa imusuonistoa varsinkin, jos tulehdus toistuu. Tyypillinen tällainen imunestekierron vajausta aiheuttava infektio on ruusu. Toinen yleistymään päin oleva altistava tekijä on liikapaino, joka voi olla yksinäänkin syypää imunestekierron häiriöön. Pieni osa imunestekiertohäiriöistä on synnynnäisiä ja niiden taustalta on löydetty imusuonistoa säätelevien geenien mutaatioita. Imusuonisto voi vaurioitua myös vamman, sädehoidon tai leikkauksen seurauksena.
Erittäin yleinen lymfaturvotuksen aiheuttaja on myös rintasyöpäleikkauksen yhteydessä tehty kainaloimusolmukkeiden poisto ja leikkausta seurannut sädehoito. Rintasyöpäleikkauksen jälkeinen krooninen imunestekierron häiriö eli lymfedeema on hyvin yleinen leikkauksen sivuvaikutus. Isossa meta-analyysissa sen ilmaantuvuudeksi arvioitiin 21,4 prosenttia, ja yleisesti puhutaan 10-30 prosentin haitarista – toisin sanoen tila kehittyy vähintään yhdelle kymmenestä ja keskimäärin yhdelle viidestä rintasyöpäleikatusta. Vartijaimusolmukkeen poiston jälkeen lymfaturvotuksen esiintyvyys on 4-10 prosentin luokkaa. Kyse on maailmanlaajuisesta, hyvin laajalle levinneestä ja myös alihoidetusta ongelmasta.
Imusolmukkeiden poisto voi häiritä imunesteen kiertoa ylävartalossa ja leikatun rinnan puoleisessa kädessä, ja sädehoito voi vahingoittaa pinnallisia imusuonia ja heikentää sen kykyä kuljettaa imunestettä. Imuneste ei enää virtaa normaalisti, vaan alkaa kerääntyä kudoksiin.
Lymfedeema jaetaan primaari- ja sekundaarilymfedeemaan. Ensimmäisessä on kyse kapillaarien toiminnan häiriöstä, sekundaarilymfedeeman syynä on keräävien imuteiden vaurio. Kummassa tahansa tapauksessa imunestekierron häiriintyminen voi hoitamattomana edetä ja vaurioittaa kudoksia. Siksi lymfaturvotuksen hoito on ensisijaisen tärkeä osa rintasyövän jälkihoitoa. Hoitamaton turvotus voi aiheuttaa tulehduksia ja muita komplikaatioita, ja käden toimintakyky voi heikentyä jopa pysyvästi. Jotta ongelmilta vältyttäisiin, lymfaturvotuksen hoito on hyvä aloittaa jo ennen kuin varsinaisia ongelmia ilmaantuu – jopa ennen kuin turvotus on näkyvää.
Lymfedeeman vaikeusasteet
Lymfedeeman vaikeusastetta arvioidaan luokittain.
- Latenssivaiheessa imusuoniston toiminta on heikentynyt, mutta turvotusta ei ole kehittynyt. Oireena voi olla tuntohäiriöitä, puutumisen tai kihelmöinnin tunnetta.
- Luokka 1 tarkoittaa nähtävää turvotusta, joka palautuu spontaanisti esimerkiksi kohoasennossa. Niin sanottu ”Stemmerin merkki” on kuitenkin usein tässä vaiheessa vielä negatiivinen: kun kämmenselästä nipistetään ihopoimu ja sitä verrataan toiseen, raajojen välillä ei ole eroa.
- Luokka 2 tarkoittaa turvotusta, joka ei enää palaudu kohoasennossa. Painettaessa turvotukseen voi jäädä kuoppa (pitting-ödeema).
- Luokka 3 on massiivinen turvotus. Raaja on selkeästi paksumpi kuin toinen. Kudos tuntuu pinkeältä ja kovalta. Tällainen tilanne on tyypillinen, kun turvotusta on ollut kauan eikä sitä ole hoidettu.
- Elefantiaasi tarkoittaa tilannetta, jossa käsivarsi on muuttunut pysyvästi puumaiseksi ja paksuksi. Täysin hoitamatta jäänyt lymfaturvotus voi vähitellen kehittyä elefantiaasiksi.
Lähteet
- DiSipio T, Rye S, Newman B, et al. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2013;14:500-15. 10.1016/S1470-2045(13)70076-7
- Jussila, L., Alitalo, K. & Kaipainen, A. (1998) Uutta imua lymfasuoniston biologiaan. Duodecim 114: 343- 348.
- Hannuksela-Svahn A (2014). Imunestekierron häiriö (lymfedeema). Lääkärikirja Duodecim.
Teksti: Nina Sarell
Rinnakkain 2/2020