Sisko, huolehdi luistasi

Ei kai rintasyövällä ole mitään tekemistä luiden kanssa?
Onpa hyvinkin, oikaisee LT, osastonylilääkäri Petteri Hervonen HUS syöpäkeskuksesta.
– Rintasyövän liitännäishoidossa käytettävät solunsalpaajat ja hormonihoidot, erityisesti aromataasinestäjät, aiheuttavat luuntiheyden laskua. Osteoporoosin riski on erityisen suuri, jos potilaalla on muita osteoporoosin riskitekijöitä, Hervonen kertoo.

Tunne riskisi

Yksi tärkeimmistä riskitekijöistä on ikä. Hervosen mukaan yli 65 vuoden ikäisellä rintasyöpään sairastuneella myös osteporoosin riski arvioidaan kohonneeksi. Mikäli potilashistoriasta löytyy vielä niin sanottu ”pienienerginen murtuma”, joka on syntynyt samalla tasolla kaatumisesta tai matalalta tasolta putoamisesta, lääkärin hälytyskellon pitäisi kilkattaa hoitoja aloitettaessa. Liikapainon eduista puhutaan aniharvoin, mutta luita se yleensä lujittaa – pienikokoiset ja laihat ovat suuremmassa luukadon vaarassa kuin tukevammat kanssaihmiset. Ja mitä pidempi ja kiivaampi tupakointihistoria, sitä todennäköisempää on, että tupakan myrkyt ovat ehtineet haitata myös luun aineenvaihduntaa. Hervosen mukaan myös nivelreuma ja kortisonilääkitys ovat erityisiä riskitekijöitä, jotka lääkäri huomioi riskiarviota tehdessään. Kaikkein onnekkainta tietenkin on, jos mahdollisiin riskeihin on ehtinyt vaikuttaa jo ennen sairastumista.
– Osteoporoosia voidaan ehkäistä liikunnalla, savuttomuudella sekä riittävällä kalsiumin ja D-vitamiinin saannilla, Hervonen luettelee.

Avainsana estrogeeni

Hormonireseptoripositiivinen rintasyöpä saa kasvuvoimansa ennen kaikkea estrogeenistä. Siksi liitännäishoidoissa tähdätään tämän ravintoketjun katkaisemiseen: syövältä riistetään sen tärkein kasvutekijä. Kaikki hormonaaliset hoidot pyrkivät siihen, että estrogeenin vaikutus rintasyövän kasvun edistäjänä saataisiin kuriin. Hoito on ratkaisevan tärkeä: hormonaalinen liitännäishoito vähentää syövän uusiutumista jopa puolella ja rintasyöpäkuolleisuuttakin lähes kolmanneksella. Estrogeeni kuitenkin paitsi edistää syövän kasvamista, myös suojaa naisen luita. Hoidon aiheuttama estrogeenitason lasku laskee luuntiheyttä ja altistaa osteoporoosille.

Hoidoilla erilaisia vaikutuksia

CEF-hoito vaikuttaa luuhun lähinnä ennenaikaisen menopaussin muodossa. Hoito aiheuttaa yli 40-vuotiaista noin 80 prosentilla vaihdevuosien aikaistumista, mutta alle nelikymppisistä onneksi vain 20 prosentille. Myös solunsalpaajahoito laskee luun tiheyttä, ja vaihdevuosien jälkeisessä hoidossa vauhdiksi on arvioitu noin prosentti per vuosi.

Aromataasientsyymi on kehon oma välittäjäaine, jota se käyttää estrogeenin valmistamisessa. Rintasyövän liitännäishoitona käytettävät aromataasinestäjät estävät aromataasientsyymin toimintaa, jolloin estrogeenisynteesi keskeytyy ja estrogeenipitoisuus laskee. Tällöin osteoporoosin riski kasvaa. Jos syöpää joudutaan hoitamaan aromataasinestäjillä, luuston haurastuminen voi olla kaksin- tai jopa nelinkertaista verrattuna tavalliseen vaihdevuosista johtuvaan luuntiheyden vähenemiseen. Tutkimuksissa noin 7,5 prosentille potilaista, jotka ovat saaneet aromataasinestäjiä, on tullut luunmurtuma. Siksi aromataasinestäjät ovat luuston kannalta erityisen hankala lääkeryhmä, vaikka ne ovatkin syövän tehokkaan hoidon kannalta välttämättömiä lääkkeitä. Murtumariskiä voidaan todennäköisesti pienentää huolehtimalla kalsiumin ja D-vitamiinin saannista aromataasinestäjähoidon aikana.

Tamoksifeenin vaikutus ei ole yhtä suoraviivainen. Tamoksifeeni ikään kuin muuttaa käyttäytymistään kudoksesta riippuen: syöpäsolun sisään joutuessaan se tarttuu estrogeenireseptoriin ja estää estrogeenin vaikutuksen, mutta luustossa se vaikuttaa estrogeenisesti. Tämän vuoksi tamoksifeeni ei merkittävästi vaikuta luuntiheyteen ennen vaihdevuosia käytettynä, ja vaihdevuosien jälkeen käytettynä sen on arveltu jopa parantavan luuntiheyttä.

Yksi luun tiheyteen vaikuttava, nykyisin harvemmin käytetty liitännäishoito on munasarjasuppressio.  Munasarjojen toiminta voidaan lakkauttaa väliaikaisesti tai pysyvästi joko lääkkeellisesti, solunsalpaajilla tai leikkauksella. Suppressiota saatetaan käyttää yhtenä hormonireseptoripositiivisen syövän liitännäishoitona, jos vaihdevuodet eivät ole vielä alkaneet, tamoksifeenihoito ei syystä tai toisesta onnistu ja uusiutumisriski on merkittävän suuri. Tällöin myös luun tiheys laskee nopeasti, mutta lopputuloksena ei suinkaan ole täydellinen luun kunnon romahdus, vaan normaali vaihdevuosien jälkeinen tila. Jos luusto oli kunnossa ennen sairastumista, syytä huoleen ei siis välttämättä ole vieläkään.

Miten luita hoidetaan?

Luuterveyden huomioiminen on osa syövän hyvää hoitoa kaikilla rintasyöpäpotilailla jo heti sairastumisen jälkeen ja viimeistään hoitojen yhteydessä. Hoitojen luustovaikutukset ovat yksilöllisiä ja ilmaantuvat eri aikoina, ja lopullinen vaikutus riippuu hyvin paljon myös siitä, mikä luuston tilanne on ollut ennen sairastumista. Jos solunsalpaajahoidoista seuraa kuukautisten loppuminen tai vaihdevuosi-iän jälkeen aloitetaan aromataasinestäjähoito, luukadon riski on otettava erityisen hyvin huomioon. Osteoporoosin riskitekijöiden arviointi, ravitsemusohjaus ja tarvittaessa kalkki- ja D-vitamiinilisä kuuluvat kaikille osana suositusten mukaista hoitoprotokollaa. On tärkeää, että sairastuneella on riittävästi tietoa osteoporoosin ennaltaehkäisystä ja siitä, millä elintavoilla riskiin voi itse vaikuttaa. Luun tiheys on syytä kontrolloida herkästi, ja tukilääkitys aloitetaan, mikäli lääkäri katsoo osteoporoosiriskin merkittävästi suurentuneeksi.

Vaihdevuosi-iän ylittäneillä tamoksifeeni ja luukatoa ehkäisevät bifosfonaattilääkkeet voivat ylläpitää luun tiheyttä ja vähentää murtumien riskiä. Luun kunnolle hankalan aromataasinestäjähoidon aikana luukatoa voidaan estää denosumabilla, joka lisää luuston tiheyttä ja vähentää murtumia. Luulääkkeet toimivat osteoporoosin ehkäisyssä ja hoidossa yhtenä tukitoimenpiteenä, mutta niitä ei käytetä rutiininomaisina liitännäishoitoina. Syöpähoitojen aikana elämässä tapahtuu monia muitakin asioita, jotka voivat osaltaan laittaa luiden hyvinvoinnin koetukselle. Nopea painon laskeminen, heikotus ja kaatumisriski, aliravitsemus ja pitkä vuodelepo ovat luustolle kovia haasteita. Hyvä, kokonaisvaltainen huolenpito, fyysinen aktiivisuus omien voimien mukaan ja ravitsemustilasta huolehtiminen ovat myös luuston terveydelle tärkeitä.

Näin ne vaikuttavat

• Sädehoito ja kemoterapia voivat heikentää luuntiheyttä sekä vaikuttaa munasarjojen toimintaan ja aiheuttaa ennenaikaiset vaihdevuodet. Menopaussin jälkeen kemoterapian vaikutus luustoon voi olla suurempi kuin ennen vaihdevuosia.
• Munasarjasuppressiossa estrogeenitason lasku laskee luuntiheyttä
• Aromataasiestäjät vähentävät estrogeenintuotantoa ja voivat heikentää luuntiheyttä.
• Kortikosteroidit saattavat haurastuttaa luustoa.
• Tamoksifeenin vaikutus luuntiheyteen on yleensä hyvin vähäinen ennen vaihdevuosia, vaihdevuosien jälkeen se voi jopa suojata luustoa

Lähteet:
Riikka Huovinen, Päivi Auvinen, Johanna Mattson ja Heikki Joensuu: Rintasyövän liitännäislääkehoidot. Katsaus. Duodecim 2015;131:23–8.
Riikka Huovinen: Rintasyöpäpotilaan osteoporoosi. Luentomateriaali. Gynaecologi Practici ry 20.5.2011 Helsinki.
Luustoliitto: Syöpä ja osteoporoosi. Potilasohje, pdf.

Teksti Nina Sarell
Rinnakkain 4/2018

Lisätietoa

Videoluento Rintasyöpähoitojen luustovaikutukset. Leena Vehmanen, syöpätautien erikoislääkäri HUSista kertoo rintasyöpähoitojen eli solunsalpaaja- ja hormonihoitojen luustovaikutuksista, luustolääkkeistä, murtumariskistä sekä mitä itse voi tehdä ehkäistäkseen luuston heikentymistä.

Rintasyövän hormonihoidot