Korjausleikkaukset

Rinnan rekonstruktio on monelle tärkeä ja odotettu etappi toipumisen tiellä. Uuden rinnan rakentaminen on vaativa eikä ihan riskitönkään prosessi, jonka toteuttaminen on huippuammattilaisten tiimityötä.

Luentotallenne: Rinnan ennallistava kirurgia

HUS Rintarauhaskirurgia ja Plastiikkakirurgian klinikka järjestivät yhdessä rintasyövän kirurgisen hoidon yleisötilaisuuden 24.10.2024. Tässä luentotallenteen toisessa osassa käydään läpi eri vaihtoehdot rinnankorjaukseen eli ennallistamiseen.

Oikeus tulla kokonaiseksi

”Monet potilaat aivan turhaan miettivät, ollaanko tässä turhamaisia, mutta siitä ei todellakaan ole kyse. Rintarekonstruktioleikkauksessa korjataan epämuodostumaa, joka on aiheutunut tarpeellisesta rintasyövän hoidosta. Kyse on palauttavasta, parhaimmillaan eheyttävästäkin leikkauksesta”, pohdiskelee plastiikkakirurgi Anna Höckerstedt.

Rintarekonstruktiot ovat Höckerstedtin erityinen kiinnostuksen kohde. Hän työskentelee kokopäivätoimisesti Jorvin ja Töölön sairaaloissa. Rintasyövän leikkaushoidosta vastaa HUS:n alueella rintakirurgi, ja Höckerstedt kollegoineen astuu kuvaan siinä vaiheessa, kun rintasyövän takia poistetun rinnan paikalle halutaan tehdä uusi. Rintarekonstruktio voidaan tehdä välittömästi rintasyöpäleikkauksen yhteydessä, mutta yleisempää on, että korjausleikkaus tehdään myöhemmin.

Välittömästi rintasyöpäleikkauksen jälkeen on vaikeaa ennustaa, miltä rinnan menettäminen lopulta tuntuu. Se selviää vasta viikkojen, kuukausien, ehkä vuosien kuluessa. Rinnanpoistossa pala omaa kehoa katoaa lopullisesti. Sen tilalle jäävä tyhjä paikka voi muistuttaa selviytymisestä – tai se voi tuntua poltinmerkiltä, joka on syövyttänyt sairauden peilikuvaan loppuiäksi. Siinä, että kaipaa entistä, kokonaista kehoa, ei ole mitään väärää. Ja vaikka tunteet tasaantuisivat, rinnan kaipuu voi alkaa tuntua kehossa: ryhti muuttuu, päätä tai selkää alkaa särkeä, tulee jäykkyyksiä ja kiputiloja.

Erilaisia tekniikoita

Potilaan terveydentilasta, toiveista ja ruumiinrakenteesta riippuu se, minkälainen rinta kenellekin rakennetaan ja minkälaisella tekniikalla.
”Leikkausmenetelmä valitaan yhdessä potilaan kanssa, kun on käyty läpi, mikä on juuri hänen kohdallaan mahdollista ja mitkä ovat riskit”, Anna Höckerstedt kertoo.

Nykyisin suurin osa rintarekonstruktioista tehdään niin sanotulla omakudossiirteellä. Se tarkoittaa, että rinta rakennetaan potilaan omasta kudoksesta. ”Keskustelu leikkaustekniikasta voi monesti tuntua potilaasta hämmentävältä, ja leikkausmenetelmää valitessa konkreettisesti potilasta usein puristellaan, kun arvioidaan riittääkö kudosta kyseisestä paikasta uusiorinnan volyymin verran”, Höckerstedt toteaa.
”Usein potilas toivoo leikkauksen yhteydessä myös terveen rinnan pienennystä. Silloin tarvitaan useampaa eri leikkaustekniikkaa.”

Varsinkin suurikokoisen rinnan rakentamiseen paras leikkausmenetelmä on yleensä mikrokirurginen vatsakieleke. Muita omakudossiirteitä ovat varrellinen selkäkieleke (Latissimus dorsi- kieleke eli LD) ja uusin menetelmä eli mikrokirurginen sisäreisikieleke (TMG), joista onnistuu yleensä pienen tai keskisuuren rinnan rakentaminen. Jos kudosta on helpointa ottaa alaselän ja pakaran alueelta, siitäkin voi rakentaa rinnan – tällöin puhutaan mikrokirurgisesta LAP-kielekkeestä.

Vapaa rasvansiirto on yleistynyt niin Suomessa kuin ulkomailla, ja sitä käytetään usein muiden tekniikoiden lisänä. Vapassa rasvansiirrossa imetään rasvaa otollisesta kohdasta, ja se ruiskutetaan tunneleina kudokseen pienistä pistoaukoista viuhkamaisesti. Sillä voidaan korjata kudoksen epätasaisuutta, häivyttää implantin reunoja ja lisätä rekonstruktiorinnan volyymiä. Höckerstedt toteaa, että pienen tai keskisuuren rinnan voi rakentaa jopa kokonaan rasvansiirrolla, mutta siihen tarvitaan useita leikkauskertoja. Ja tietenkin rinnan voi rakentaa myös implantin avulla.

Isossa leikkauksessa on riskinsä

Plastiikkakirurgi Jari Viinikainen Docrates syöpäsairaalasta toteaa, että kaiken kaikkiaan rintarekonstruktiot ovat vähentymään päin.

”Rintasyöpäleikkausmenetelmät ovat kehittyneet ja mahdollistavat yhä useammin rinnan säästämisen. Säästävien leikkausten vuoksi korjausleikkauksia tarvitaan nykyisin vähemmän. Toisaalta rintasyövälle altistavien geenivirheiden (kuten BRCA1 ja BRCA2) kantajille tehdään nykyään ennaltaehkäisevästi rintojen poisto, jolloin tavallisesti samassa yhteydessä tehdään myös rekonstruktio.”

Säästävien leikkausten vuoksi plastiikkakirurgia on yhä useammin osana hoitokokonaisuutta jo syöpäleikkausvaiheessa. Viinikainen on itsekin rintaleikkausten moniottelija – kokenut rintasyöpä- ja plastiikkakirurgi, joka on leikannut rintasyöpäpotilaita useissa eri sairaaloissa.
”Aina rintaa ei voida säästää. 20 vuodessa valmiudet korjausleikkauksiin ovat lisääntyneet Suomessa merkittävästi, ja tekniikat ovat kehittyneet. Ihmisillä on tästä mahdollisuudesta myös enemmän tietoa, ja siinä potilasjärjestöt ovat tehneet tärkeää työtä”, hän kertoo.

Rinnan rakentaminen on mittava leikkaus – kova haaste myös kirurgille. ”Kirurgin pitäisi onnistua sekä luomaan kaunis lopputulos että välttämään monet erilaiset komplikaatiot. Potilaalla saattaa olla omia, epärealistisiakin toiveita leikkauksen lopputuloksesta. Leikkausarvioon kannattaa lähteä avoimin mielin ja tiedostaa myös kääntöpuoli: tämä on raskas toimenpide, josta toipuminen vie suhteellisen pitkään. Leikkaus ei sovellu huonokuntoisille potilaille.”

Parhaassa lopputuloksessa uusiorinta vastaa kooltaan ja muodoltaan toisen puolen rintaa ja on kaunis, pehmeä ja luonnollinen. Omasta kudoksesta rakennettu rinta suurenee, pienenee ja laskeutuu muun kudoksen myötä ja kestää koko pitkän elämän. Mahdollisia komplikaatioita ovat muun muassa leikkauksen jälkeinen verenvuoto, haavanparanemisongelmat, infektio ja kielekerekonstruktioissa kielekkeen verenkierron häiriintyminen, joka voi äärimmillään johtaa kielekkeen menettämiseen. Viinikainen toteaa, että mikrokirurgiset kielekeleikkaukset ovat laajuudeltaan suuria ja teknisesti vaativia.

Rinta voidaan teoriassa rakentaa omasta kudoksesta monella eri menetelmällä: varrellisella kielekkeellä selän puolelta (LD), paikallisena perforanttikielekkeenä (AICAP, LICAP, TAP), mikrokirurgisena kielekesiirteenä (DIEP, TMG) tai vapaana rasvansiirtona. Käytännössä potilaan ominaisuudet sanelevat pitkälle mikä on paras rekonstruktiomenetelmä. Valintaan vaikuttavat rakennettavan rinnan koko, ihonalaisrasvan määrä ja jakauma vartalossa, potilaan terveydentila ja leikkausriskit. Oleellista on tietysti myös potilaan omat toiveet. Osalla potilaista omaa kudosta ei ole riittävästi sopivan kokoisen rinnan rakentamiseksi, jolloin voidaan käyttää silikoni-implanttia joko kielekkeen lisänä tai yksistään.

Kielekesiirteissä kielekkeen verenkierto on kirjaimellisesti elintärkeä – kudos ei selviä ilman toimivaa valtimo- ja laskimoverenkiertoa muutamia tunteja pidempää. Mikrokielekkeiden verenkierto perustuu pienikaliiberisiin perforans-suoniin, joiden anatomia on yksilöllinen. Nykyään saatetaan ennen leikkausta tehdä verisuonten kuvantamistutkimus helpottamaan leikkauksen suunnittelua. Mikrokirurgiassa haasteellista on löytää ja preparoida vapaaksi kielekkeen aineenvaihdunnallisiin tarpeisiin riittävät verisuonet, jotka kytketään uudestaan verenkiertoon rinnan alueella. Verisuoniliitokset tehdään joko kainalossa tai rintalastan vieressä oleviin suoneen hiusta ohuemmalla verisuonilangalla luppi- tai mikroskooppisuurennuksessa. Laskimoiden liittämiseen käytetään nykyään usein myös verisuoniliitintä.

Kielekeleikkausten jälkeen tarvitaan sairaalaseurantaa mahdollisten verenkiertohäiriöiden toteamiseksi ja hoitamiseksi. Verenkierto voi häiriintyä monesta syystä. Verisuonet voivat supistua kylmän, kivun tai esimerkiksi nikotiinin (tupakointi) vaikutuksesta. Ulkoinen paine tai jälkiverenvuoto voi painaa laskimosuonia lyttyyn tai liian pitkä laskimo voi mennä luttuun tai kierteelle asennon muutoksen johdosta. Verisuonisaumoihin voi kehittyä hyytymä joka tukkii suonen. Verenkierto-ongelma on ratkaistava nopeasti, koska kudos ei kestä vaurioitumatta tilannetta pitkään. Leikkaussaliin on päästävä muutamassa tunnissa, jotta kieleke saadaan pelastettua.

Valtaosa rekonstruktioista sujuu hyvin. Harvemmin käy niin, että kielekettä käydään pelastamassa kerran tai useammankin kerran leikkaussalissa. 1-2 prosenttia mikrokieleke-leikkauksista epäonnistuu: verenkierto ei kerta kaikkiaan riitä, ja kieleke menetetään. Parhaimmat tulokset on yksiköillä, joissa mikrokielekeleikkaukset ovat rutiinia. Leikkaavan kirurgin kokemus ja taito ovat oleellisessa asemassa, mutta myös hoitohenkilökunnan tietotaito kielekkeen seurannasta osastolla on tärkeää.

Eri leikkaustekniikoiden plussia ja miinuksia

DIEP, TRAM, SIEA

Vatsakielekkeestä käytetään lyhenteitä DIEP, TRAM tai SIEA, riippuen leikkauksenaikaisesta verisuonten preparointitekniikasta.

+ Paras menetelmä suurikokoisen rinnan rakentamiseen
– iso ja teknisesti vaativa leikkaus

Varrellinen selkäkieleke, jossa ihosuikale käännetään selkäpuolelta lihaksen ja verisuonen kanssa etupuolelle. Usein tarvitaan silikoni-implantti tuomaan volyymia.

– Ei sovi suuren rinnan rakentamiseen

TMG, LAP, I-GAP, S-GAP

Sisäreiden tai alaselän ja pakaran alueelta otetut ihokielekkeet

+ sopivat pienen tai keskisuuren rinnan rakentamiseen, kun ihoa on huonosti tarjolla muualla kehossa
– suureen rintaan ei yleensä riitä rakennusainetta
– haitat ja riskit samantyyppisiä kuin muissa leikkauksissa

Implantti

Silikoninen ihon ja rintalihaksen alla oleva proteesi.

+ Vähäiset arvet, suoraviivainen toimenpide ja nopea toipuminen
+ Sopii hoikalle, nuorelle, synnyttämättömälle ja pienirintaiselle, jolla ei ole riittävästi kudosta kielekerekonstruktioon
– Implantti on aina vierasesine
– proteesi voi kapseloitua, rinta muuttua kovaksi tai muuttaa muotoa

Rasvansiirto

Menetelmä, jossa rasvaimulla kerätään rasvasoluja, jotka siirretään ohuella kanyylillä rinnan alueelle. Ihoa voidaan venyttää proteesilla ja alipaineimulla.

+ voidaan yhdistää muihin rekonstruktiomenetelmiin
– pehmeää rasvaa vaikeaa muotoilla
– ihoa venytettävä ulkoisella alipaineimu-kudoslaajentimella, joka vaatii potilaalta viitseliäisyyttä ja aikaa
– hyvä lopputulos vaatii usein monta rasvansiirtoa

Milloin korjausleikkaukseen?

Rintarekonstruktion edellytyksenä on, että syöpä on hallinnassa, liitännäishoidot on saatu ja kunto potilas kestää vaativan leikkauksen ja on valmistautunut useamman viikon kestävään toipumiseen. Jos tauti on metastasoitunut, isoon leikkaukseen lähteminen ei ole järkevää.
Nykyään rintarekonstruktio voidaan osalle potilaista tehdä jo rintasyöpäleikkauksen yhteydessä. Se on turvallisinta varhaisvaiheen rintasyövässä, jossa ei ole imusolmukelevinneisyyttä tai etäpesäkkeitä. Tarpeelliset liitännäishoidot eivät saa rekonstruktioleikkauksen takia viiivästyä.
Onkologi arvioi sopivaa rintarekonstruktioajankohtaa syövän aggressiivisuuden mukaan. Tavallisesti rintarekonstruktioleikkaus voidaan suorittaa 1-3 vuotta rinnanpoistoleikkauksesta.
Osa sairausvakuutuksista korvaa rinnan rekonstruktion, jolloin potilaat hakeutuvat usein rinnan rekonstruktioon yksityiselle puolelle, jolloin leikkaukseen pääsee jonottamatta ja leikkausajankohta on sovitettavissa potilaan aikatauluun sopivaksi.
Ennen leikkausta on tehtävä levinneisyysselvitykset, joissa varmistetaan, että syöpä ei ole metastasoitunut.
Rintarekonstruktio on prosessi. Ensimmäisessä leikkauksessa palautetaan rinnan volyymi ja luodaan rinnalle muoto. Puolen vuoden tai vuoden kuluttua arpien kypsyttyä ja kudosten muotouduttua voidaan rakentaa paikallisella kielekkeellä paikallispuudutuksessa uusi nänni. Samalla voidaan tarvittaessa tehdä pieniä korjauksia mikäli tarpeen. Nännipiha tehdään kestopigmentoimalla.

Anna haavoille rauha parantua

Rinnan rekonstruktiossa hyvän lopputuloksen ensimmäinen edellytys on haavojen hyvä paraneminen. Siihen voi vaikuttaa myös itse.

Plastiikkakirurgi Jari Viinikainen kertoo, että kielekeleikkauksissa haavan paranemiseen liittyviä ongelmia esiintyy jonkin verran.
”Leikkauksessa syntyy paljon haavapinta-alaa ja usein hiukan hankaliin paikkoihin. Haavasulku kielekkeen ottokohdassa saattaa jäädä kireälle jolloin haavareunojen verenkierto kärsii, tai haavaan jää pieniä aukileita, joita täytyy hoitaa. Normaaliin haavan paranemiseen kuuluva kudosnesteen kertyminen haavaonteloon voi vaarantaa paranemista jonka vuoksi se poistetaan laskuputken kautta dreenipussiin. Viivästynyt haavan paraneminen on melko tavallinen leikkauksen jälkeinen komplikaatio. Tällöin tarvitaan tehostettua haavanhoitoa, suihkuttelua ja haavasidosten vaihtoa haavatulehduksen välttämiseksi. Haava saa parantua granuloimalla reunoilta.”

Jotta elimistö saisi rauhan parantua isosta leikkauksesta, on tärkeää pitää ravitsemus ja elintavat hyvässä tasapainossa. Kaikkein tärkein yksittäinen terveysteko, jonka leikkaushaavojen paranemiseksi voi tehdä, on tupakoinnin lopettaminen. Tupakointi vaikeuttaa leikkauksesta toipumista monella mekanismilla, ja siksi tupakointia on tärkeää välttää sekä ennen toimenpidettä että vielä viikkoja sen jälkeen – parasta potilaan kannalta olisi jos tupakointi jäisi pysyvästi pois.

Paraneminen jatkuu… ja jatkuu

Jari Viinikainen kertoo, että välittömästi leikkauksen jälkeen tuntuu normaalisti jonkin verran kipua. Kielekkeen ottokohta tuntuu kiristävältä ja aralta. Leikkauksessa haava-alueelle laitetaan laskuputkia eli dreenejä, jotka poistavat haava-alueelta verta ja kudosnestettä. Dreenejä pidetään 1-7 vrk riippuen erityksen määrästä. Etenkin selässä kielekkeenottokohta saattaa kerätä pidempään kudosnestettä, jota saatetaan joutua tyhjentämään neulalla ja ruiskulla dreenin poiston jälkeen.

Haavat ommellaan joko poistettavilla tai sulavilla ompeleilla. Poistettavat ompeleet otetaan pois yleensä 7-10 vrk kuluttua. Sulavat ompeleet ovat kudoksen sisällä ja häviävät vähitellen. Joskus solmu tehdään ihon pinnalle, ja solmukohdat voidaan poistaa viikon kuluttua haavojen tarkastuksen yhteydessä. Haavojen suojana käytetään tavallisesti hengittävää paperiteippiä parin viikon ajan, jonka jälkeen on suositeltavaa käyttää arpihoitona silikonista teippiä.

Jos haava erittää, teipin sijaan käytetään rasvalappuja ja imeviä taitoksia. Normaaleja haavateippejä vaihdetaan harvakseltaan, esimerkiksi viikoittain. Teippien kanssa voi mennä suihkuun jo parin päivän päästä leikkauksesta, mutta saunaa suositellaan yleensä vasta noin kuukauden kuluttua mikäli kyseessä kielekerekonstruktio.

Uusi rinta tarvitsee tukea. Ekstratukevia rintaliivejä on tärkeää käyttää ainakin ensimmäisen parin kuukauden ajan, jotta paranevat kudokset joudu liialliseen rasitukseen. Ensimmäisen kuukauden ajan nukkuma-asentokin on valittava niin, ettei leikattuun rintaan kohdistu painetta.

Tällainenko tästä tulikin?

Leikkauksen jälkeen rinnalla on iso paketti haavasidoksia. Kun on aika avata sidokset, on hyvä pitää pää kylmänä. Ensimmäinen tutustuminen uuteen rintaan voi olla järkytys. Rinta on turvonnut ja mustelmainen, ja tuoreet haavat näyttävät hurjilta. Rinta on tunnoton ja nestekertymät saattavat tuntua kiristyksenä hartian ja kainalon alueella. Ensimmäisten päivien aikana ei voi vielä arvioida, miltä rinta tulee näyttämään. Mustelmat ja turvotukset vähenevät viikkojen aikana, arpien paraneminen ja rinnan muotoutuminen on paljon hitaampaa. Arpien kypsyminen ja kudosten laskeutuminen vie aikaa, ja vasta reilun puolen vuoden kuluttua rinta saa lopullisen muotonsa. Silloin voi alkaa suunnitella nännipihaa ja nänniä. Tässä vaiheessa tehdään joskus vielä myös rinnan muotoon ja arpiin liittyviä korjausleikkauksia.

Haavat paranevat, mutta niistä jää aina arvet. Parantuneita haavoja voi hieroa varovasti, ja ihoa kannattaa hoitaa perusvoiteella. Mikäli esiintyy arpien liikakasvua, on tärkeää olla yhteydessä leikanneeseen lääkäriin arpihoidon ohjeistamisen ja seurannan suhteen. Joskus arpien liikakasvussa voidaan käyttää myös kortisoni-injektioita kasvua hillitsemään. On myös tärkeää välttää auringonottoa yläosattomissa, sillä tunnoton rinta palaa helposti.

Rinnan rekonstruktioilla on positiivista vaikutusta ryhtiin, kun symmetria vartalon yläosassa paranee. Täytyy kuitenkin muistaa, että rekonstruktio jättää aina oman jälkensä vartaloon. Ei voi ajatella, että lopputulos olisi täysin samanlainen kuin ennen operaatiota.