Rintarekonstruktio – iso päätös, paljon vaihtoehtoja

 

 

Rintasyövän hoito ja leikkaustekniikat ovat vuosien varrella kehittyneet niin, että yhä harvemmin rinta täytyy kokonaan poistaa. Duodecim-lehden viimevuotisen artikkelin mukaan kokopoistoja tehdään 30-40 prosentille rintasyöpään sairastuneista. 

Luvut ilmeisesti vain paranevat, ainakin jos koronapandemia ei ole viivästyttänyt diagnooseja. Rintakirurgian ylilääkäri Tuomo Meretoja arvioi, että HUSissa kokopoistoja tehdään enää noin joka viidennelle potilaalle, kun joitakin vuosia sitten osuus oli vielä 40 prosenttia. 

”Kokopoistoja vähentää onkoplastinen leikkaustekniikka. Se tarkoittaa erilaisten plastiikkakirurgisten tekniikoiden käyttöä optimoimaan esteettinen lopputulos niin, että isojakin kasvaimia voi leikata rinta säästäen”, kuvaa Meretoja. 

Savonlinnan alueella kokopoistojen osuus on plastiikkakirurgi Helena Puontin mukaan ollut noin 25 prosenttia, mutta korona-aikana mahdollisesti noussut tästä. Puonti huomauttaa, että kaikki näistä eivät päädy rintarekonstruktioon vaan niitä tehdään 15-20 prosentille rintasyöpäpotilaista. 

”Iäkkäät, yli 80-vuotiaat potilaat eivät välttämättä halua uutta rintaa. Mutta kokopoistoja tehdään myös nuorille, jopa alle 40-vuotiaille, joilla on aggressiivinen tauti. Tai on perinnöllisiä tekijöitä, joiden takia riski sairastua uudelleen on suuri”, sanoo Puonti. 

Rinnan korjaus eli rekonstruktio on vaativa operaatio, vaativampi kuin varsinainen kasvaimen poisto eikä uudesta rinnasta useinkaan tule kerralla valmista. Siksi rekonstruktioleikkauksesta toipuminenkin vie enemmän aikaa kuin rinnan poistosta. 

”Aiemmin ajateltiin, että uusiorinta hoidetaan kerralla kuntoon, mutta nyt on huomattu ettei se pidä paikkaansa. Rekonstruktioon liittyy usein paljon pienempiä korjauksia”, Meretoja sanoo. 

Pienempiä operaatioita ovat nännin rakentaminen, täydentävät rasvansiirrot ja muu symmetriaan pyrkiminen oman rinnan kanssa. 

Vaativimmillaan leikkaus voi kestää koko päivän. Näin on, jos tehdään syöpäleikkauksen yhteydessä välitön mikrovaskulaarinen omakudosrekonstruktio eli irrotetaan esimerkiksi vatsakieleke ja tehdään siitä rinta, sekä samalla muokataan toista tervettä rintaa.  

”Ongelma ei kuitenkaan ole leikkauksen kesto vaan sen arvioiminen, miten symmetrinen lopputulos on vai onko”, Meretoja kuvaa. 

Käydäänpä Meretojan ja Puontin kanssa läpi yleisimpiä rintarekonstruktioihin liittyviä kysymyksiä. 

Milloin päädytään kokopoistoon? 

Jotta kokopoistoon päädytään, syövän pitää olla rinnassa laajalle levinnyt. Tämä voi tarkoittaa paitsi isoa kasvainta myös useaa pienempää kasvainta tai runsasta syövän esiastetta. 

Leikkauksessa tärkein kriteeri on kasvaimen koko suhteessa rinnan kokoon. Karkeasti jos joutuu poistamaan yli kolmanneksen tai puolet rinnasta, edessä voi olla kokopoisto. 

”Tyypillinen tilanne, jossa syöpä ei ole kovin aggressiivinen mutta koko rinta joudutaan silti poistamaan, on esimerkiksi runsas esiasteen määrä tai useampi kasvain. Myös alle 5 sentin kasvain voi vaatia kokopoiston, jos se on hankalassa paikassa tai rinta on pieni”, sanoo Meretoja. 

Milloin rintarekonstruktion voi tehdä heti kokopoiston yhteydessä? 

Välitön rekonstruktio onnistuu, jos kainalosta ei löydy syöpää ja sädehoitoa ei tarvita. Sädehoito ei ole ehdoton este välittömälle rekonstruktiolle, mutta se tuo mukanaan riskin, että uusiorinnan rakenne muuttuu. 

Jos kainalossa on ollut metastaaseja tai kasvaimen koko on yli 5 senttiä, välittömään rekonstruktioon ei yleensä ryhdytä. 

”Tärkein kriteeri on, että potilas itse haluaa rekonstruktiota. Sitä ei pidä tyrkyttää tai tuputtaa, vaan naisella on oikeus elää myös ilman rintaa”, muistuttaa Meretoja. 

Myöhäisrekonstruktio on kuitenkin vaativampi leikkaus kuin välitön, sillä sitä vaikeuttaa esimerkiksi rinnan ihon laaja poisto aiemmassa leikkauksessa. Jos rekonstruktio jää myöhemmäksi, asiaan palataan yleensä aikaisintaan vuosi syöpähoitojen päättymisen jälkeen. Odotusaika leikkausjonossa vaihtelee eri sairaanhoitopiireissä. 

Puonti painottaa, että rinnan syöpäleikkauksen yhteydessä tulisi jo suunnitella ja varautua rekonstruktiomahdollisuuteen, jos potilas niin toivoo.  

”Tällöin voidaan optimoida tuleva leikkaus. Usein voidaan esimerkiksi säästää rinnan iho, jolloin käytän tilapäistä kudoslaajenninta säästetyn ihon alla, eikä potilaan tarvitse elää rinnattomana”, sanoo Puonti.  

Millaisia tekniikoita rekonstruktioon on tarjolla? 

Leikkaustekniikka valitaan aina yksilöllisesti ja siihen vaikuttavat potilaan toiveet, peruskunto sekä ruumiinrakenne. 

Mikrovaskulaarinen omakudossiirre. Tässä leikkauksessa irrotetaan kokonaan potilaan kudosta alavatsasta, reidestä tai pakarasta ja istutetaan rinnan paikalle. Tällöin verisuonet pitää katkaista ja liittää uudelleen rinnan seudun verisuoniin.  

Jos potilas on alle 60-vuotias ja terve eikä varsinkaan kärsi verisuonisairauksista, omakudossiirre vapaalla kielekkeellä on Puontin mukaan paras vaihtoehto. 

”Suosin vatsaa, silloin syntyy vain yksi arpi bikinirajaan, kun taas muista paikoista syntyy uutta epäsymmetriaa.” 

Omakudossiirre selkäkielekkeestä. Tässä tekniikassa irrotetaan selästä lihas- ja ihokieleke, joka käännetään rinnan puolelle ilman että verisuonet katkeavat. 

”Jos potilas on hyvin ylipainoinen tai huonokuntoinen tai jos oma rinta on pienehkö, selkäkieleke on parempi vaihtoehto”, Puonti kertoo. Vatsakielekeleikkauksessa on enemmän riskejä. 

Silikoni-implantti. Tämä tulee kyseeseen silloin, kun potilas on hyvin hoikka eikä omakudossiirteitä ole käytettävissä. Tekniikkavaihtoehtoja on kaksi. Ensimmäisessä asetetaan rintalihaksen alle kudosvenytin, jota leikkauksen jälkeen vähitellen täytetään suolaliuoksella. Kun venytin on lopullisessa koossaan, se korvataan lopullisella implantilla. 

Nykyisin yhä useammin asennetaan implantti heti ensimmäisessä leikkauksessa ja lisää ihoa voidaan ottaa selästä.  

”Silikonin asentamiseen heti liittyy vähän enemmän komplikaatioita, mutta esteettinen lopputulos on hyvä”, Meretoja sanoo. 

Suomessa suositaan omakudosrintoja, sillä niillä saa pysyvän, pitkäkestoisen tuloksen. Implantteihin liittyy enemmän riskejä ongelmista ja uusintaleikkauksista. Etenkin sädehoito ja implantit sopivat huonosti yhteen. 

Rasvansiirto. Kokonaisen rinnan rakentaminen rasvansiirrolla vaatii useita toimenpiteitä ja ongelmana on myös se, että vain osa rasvasta verenkierrottuu ja jää pysyväksi. Sen sijaan epäsymmetrian korjaamiseen ja kiristävän arven hoitoon rasvansiirto soveltuu hyvin.  

Miten rinnoista saadaan symmetriset? 

Naisten rinnat vaihtelevat lähes rajattomasti kooltaan ja malliltaan. Ei ole mitenkään automaattista, että rekonstruktiossa saadaan juuri samanlainen rinta kuin sen pari on, ainakaan saman tien. Rekonstruktiorinta on yleensä kooltaan pieni tai keskikokoinen ja kohtuullisen terhakka. 

”Jos on kaunis oma rinta, yritämme tehdä sille parin. Jos rinta on ptoottinen eli riippuva, sitä on vaikeampi tehdä ja silloin korjataan toista rintaa. Emme kuitenkaan mielellään aiheuta ylimääräisiä arpia, sillä ne voivat vaikeuttaa diagnostiikkaa myöhemmin”, sanoo Puonti. 

HUSissa nyrkkisääntö on Meretojan mukaan, että jos rintojen koossa on yli kahden kuppikoon ero, harkitaan terveen rinnan muokkausta. 

”Jos tämä tehdään vasta myöhemmin, on helpompi saada symmetrinen lopputulos.” 

Entä jos ei halua uutta rintaa vaan eroon siitä toisestakin rinnasta? 

Yksirintaisena eläminen on Meterojan mukaan aina naisen oma valinta jota kunnioitetaan, mutta toisen terveen rinnan poisto ei tapahdu tuosta vain. 

”Tämä on hyvin yleistä. Moni tuo esiin toiveen, että myös terve rinta poistetaan. Tämän on diagnoosiin ja alkushokkiin liittyvää. Käytämme paljon aikaa keskusteluun siitä, mikä on tieteellinen näyttö asiasta. Syövän ennusteen kannalta terveen rinnan poistosta ei ole hyötyä.” 

Pelkkä syövän pelko ja potilaan toive ei siis ole riittävä peruste terveen rinnan poistoon. Geneettinen syöpäalttius sen sijaan on, samoin se jos rinnasta löytyy radiologisesti jotakin vaikeasti tulkittavaa tai muuten epäilyttävää. Myös jos ainoa rinta on niin kookas, että epäsymmetria haittaa elämää, poistoa voi harkita. 

Onnistuvatko rekonstruktioleikkaukset aina? 

Perusrintasyöpäleikkauksiin liittyy 10-15 prosentin riski, että joudutaan uusintaleikkaukseen. Tähän voi johtaa leikkaushaavan huono paraneminen, mutta useimmiten syy on patologin lausunnossa. Silloin poistetun kasvaimen marginaalit eivät ole riittävät, vaan joko esiastetta tai varsinaista syöpää löytyy aivan leikkauspalan reunoiltakin.  

Uusintaleikkaus voi olla joko säästävä tai kokopoisto, ja se voidaan tehdä joko heti tai vasta hoitojen jälkeen. 

”Tämä on tasapainoilua, miten leikataan riittävästi mutta ei turhaan. Jos uusintaleikkauksia ei tarvittaisi lainkaan, se tarkoittaisi että leikataan joskus liikaa”, Meretoja sanoo. 

Puontin mukaan 10-15 prosenttia uusintaleikkauksia on aivan liian korkea luku. ”Kokeneen plastiikkakirurgin käsissä päästään reilusti alle 5 prosentin”, hän sanoo. 

Rekonstruktioleikkausten epäonnistumisriski vaihtelee tekniikan mukaan. 

”Kun tehdään mikrokirurgiaa kudossiirteellä, voi olla että pienet suonet eivät toimi vaan menevät tukkoon. Noin kolme prosenttia siirteistä ei toimi uudessa paikassa ja se vain on fakta. Mutta sitten käytetään muita menetelmiä”, Puonti kertoo. 

Lähteenä käytetty myös Duodecimin katsausta Rintarekonstruktio perustuu moniammatilliseen rintasyövän hoidon kokonaissuunnitteluun ja omakudossiirteiden käyttöön (2021). 

Teksti: Heidi Hammarsten
Rinnakkain 2/2022